孕晚期使用胎儿电子监护与分娩结局的关系

[摘要]  目的：探讨孕晚期使用胎儿电子监护与胎儿宫内窘迫、围产儿死亡及新生儿窒息发生率的关系。方法：对2008年1月至2009年12月分娩1890例产妇，妊娠晚期常规进行胎儿电子监护为观察组；对2006年1月至2007年12月1786例使用传统监护方法为对照组。结果：两组孕妇孕期胎儿宫内窘迫诊断情况是，观察组胎儿窘迫1015例，53.37%，对照组321例，占18.16%。分娩结局; 观察组在胎儿宫内窘迫、正常围产儿死亡以及新生儿窒息的发生率与对照组比较，差异均有统计学意义（p<0.05）。结论：孕晚期使用胎儿电子监护监测胎儿可提高胎儿宫内窘迫的检出率，及时纠正胎儿宫内窘迫和缩短宫内窘迫时间，从而降低新生儿窒息率和围生儿死亡率的发生，提高产科质量。
[关键词]  胎儿电子监护 胎儿宫内窘迫 新生儿窒息 围产儿死亡
产前胎儿监护包括无刺激试验（NST）及催产素应激试验（OCT）。它能连续观测和记录胎心率的动态，也可了解胎心与胎动及宫缩之间的关系，评估胎儿宫内安危情况。在发达国家它已成为妊娠期胎儿必备检查手段，不仅对妊高征、妊娠期合并糖尿病、宫内发育迟缓、过期妊娠等高危因素常规采用。在大多数医院及接产单位，NST试验也是正常妊娠晚期的重要检查项目。随着我国围产保健工作迅速改观，产前胎儿监护逐渐成为广大医护人员所认识、掌握。然而NST方法简单、安全，可在门诊进行，并可作为宫缩素激惹试验前的筛选试验。我院产科门诊于2008 年1 月开始使用胎儿电子监护仪对孕晚期胎儿进行NST监护。并对2008年1月—2009年12月31日与2006年1月—2007年12月31日住院产妇分娩结局进行回顾性分析，比较胎儿电子监护与传统监护的胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、正常围产儿死亡发生率之间的关系，报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象 选择2008年1月至2009 年12月在我院住院分娩2387例，其中孕32W至分娩前常规产检并进行胎儿监护（NST）1809例，监护出现胎儿窘迫监护图形的有1015例，占53.37%。而对2006年月至2007年12月31日分娩2247例，其中使用传统监护方法监测1768例，诊断胎儿宫内窘迫621例，占33.99%。前者为观察组，后者为对照组。均以围产保健手册为依据统计两组产检次数、胎儿监护，胎儿宫内窘迫诊断情况；以住院病历为依据统计两组胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、正常围产儿死亡情况，并进行对比分析。
1.2 方法
1.2.1观察组
1.2.1.1  从妊娠32W以后开始对所有的孕妇常规产检并进行NST监测，监测前 ①说明NST的意义，争取孕妇合作。②环境安静，取半坐卧位或左侧卧位；偶尔有右侧卧位（B超提示胎盘附着在子宫左侧壁）。③胎心探头涂放耦合剂后放置在胎背或胎音最清楚的位置，宫缩探头放置在易于记录胎动的儿臀部，均用具有弹性腹带固定，监测20—60分钟。
1.2.1.2 诊断标准以Fischer平方法^[1]：胎心基线率（120次/分～≤160次/分），振幅变异（11-25bpm）,周期变异（＞6cpm）,变异减速（无或typeo-dlp散发），胎心加速（20分钟至少有3次以上胎动伴胎心加速＞15 bpm,持续时间＞15秒），5项进行评分，每项2分，满分10分。 NST分型标准分为4型^[1]：反应型、无反应型、混合型及正弦型。除反应型为胎儿健康图形外，其余三种图形均视为胎儿窘迫图形。
1.2.2对照组使用传统监护方法: 对孕妇常规产检，主要根据：①胎音率＞160次/分或＜120次/分;②胎动异常(胎动减少或消失、胎动频繁)； 2项中有一项存在者均判断为胎儿宫内窘迫。
1.2.3 分娩时胎儿窘迫的诊断标准：胎儿子监护出现胎儿窘迫图形^［1］包括迟发减速，重度心动过缓，重度变化减速，细变异减少或消失。或下列两项同时存在：①胎心音听诊异常或胎心电子监护出现可疑胎儿窘迫的监护图形^［1］，即胎音率过速、过缓，散发的迟发减速及重度变化减速；②胎动异常；③B超提示羊水过少；④头位、羊水II－III^°污染、较频的轻度变化减速。 
1.2.4新生儿窒息诊断标准。采用Apgar评分法^[2]。分别在胎儿娩出后1分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为0-2分，满分10分。0～3分为重度窒息；4～7分为轻度窒息；8～10分新生儿情况良好。对缺氧较重的新生儿，应在生后5、10分钟再进行评分。直至连续两次评分均≥8分。
1.3 临床处理观察组：除反应型为胎儿健康图形外，其余均视为缺氧。对无反应型、正弦型立即收住院观察。混合型门诊吸氧3天，每天2次，每次30分钟。同时嘱孕妇每天监测胎动，尽量左侧卧位，吸氧期间每天进行NST监测一次。大部分吸氧监测3天后正常。异常者继续吸氧，6天后监测仍未好转者收住院观察。而对照组判断为胎儿宫内窘迫者：门诊吸氧3天，每天2次，每次30分钟。每天听1次胎音，同时嘱孕妇每天监测胎动，尽量左侧卧位3天无好转者收住院观察。
2 结果
2.1两组孕妇胎儿宫内窘迫诊断情况见表1
表1 两组孕妇孕期胎儿宫内窘迫诊断情况

组别	n	胎儿宫内窘迫(例)	所占的百分比 (﹪)
观察组	1890	1015	53.37
对照组	1768	601	33.99

 
2.2 两组产妇产检次数、妊娠结局比较见表2
表2 两组产妇产检次数、妊娠结局比较

组别	总数（例）	产检次数	正常新生儿（例）	胎儿宫内窘迫（例）（%）	新生儿窒息（例）（%）	围产儿死亡（例）（%）
观察组	1890	11.82 ±2.11	1834	300 （16.36）	48 （2.62）	14（0.76）
对照组	1768	10.52±2.34	1676	365 （21.78）	67 （3.40）	25（1.49）
P值		＞0.05		＜0.05	＜0.05	＜0.05

2、4  统计学处理各组数据均行X²检验，P﹤0.05为有显著性意义。
 3 讨论
胎儿窘迫是指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状，发生率为2.7%-38.5%^［2］。胎儿宫内窘迫是造成围产儿死亡和新生儿窒息的主要原因之一^[3]。因此早期、正确、及时地发现胎儿宫内窘迫，并做恰当的处理很重要。胎心监护是评估胎儿宫内发育和安危状态的一种便捷、有效、无创的监测方法^［4］，以在孕期和产时对胎儿宫内缺氧情况作出早期提示。采用胎心监护组的胎儿窘迫检出率为53.37%，明显高于对照组。对照组采用传统听诊胎心的方法，只能通过听诊胎心的次数，强弱、规律性来判断是否缺氧而且不是连续性的，有很大的局限性，粗糙且片面限性，特别是不能及时发现轻度缺氧，使胎儿得不到及时的纠，对新生儿窒息估计不足，抢救准备不充分，易发生新生儿窒息。从表2可见使用胎心监护组的胎儿窘迫、围产儿死亡和新生儿窒息发生率明显低于对照组，这是因为胎心监护能够及早发现胎心异常，避免进一步发展造成新生儿窒息，而采取紧急救治措施的结局，避免了缺氧对新生儿造成的永久性不可逆的损伤。
胎儿监护异常是诊断胎儿宫内窘迫的主要依据，本文在分娩结局中还有一部分还找不到胎儿宫内窘迫的原因。这是因单纯用胎心监护图型来判断是否有胎儿缺氧及酸中毒，常易“过度诊断”。在判断时需结合异常图型出现的频率及持续时间，并结合其他监测进行全面判断，因为许多其他原因可影响胎儿的应激能力。同时监护的人员不仅要有使用仪器的技能，还要有相当水平的妇产科临床经验。把握好时间，因为健康胎儿的典型图形多以妊娠32周以后的检测为依据^［1］。
健康胎儿图形一般来说，只能管一个星期，也就是说这一星期之内，不会因为胎盘的问题，而发生缺氧或者造成胎儿的意外发生。但是对于脐脐带的问题，比如隐性脐带脱垂、羊水减少、胎盘早剥引起胎儿在宫内的缺氧和丢失，是不能用电子监护预测的。我院新生儿窒息发生率逐年降低，主要是妊娠晚期使用胎儿电子监护监测胎儿，尤其是对一些高危的孕妇：比如糖尿病的病人或者血压高的病人，还有其他的一些内外科合并症的、B超提示脐带绕颈等或曾经监测有过缺氧的孕妇我们都加强监护，必要时1天监测一次，甚至有的时候做得不满意的情况下，监测时间1小时，甚至一天还要做二次或者更多次，目的是了解胎儿在宫内的情况。可以及早发现胎儿的异常情况，积极采取有效措施，降低正常围产儿死亡和新生儿窒息发生。综上所述，胎心监测在产前，具有较高的应用价值，对提高我国人口的素质和社会效益具有深远的意义。
 
文献报道
1  程志厚 宋树良、胎儿电子监护学［M］第1版，北京：人民卫生出版社，2001.3.109
2   乐 杰主编、妇产科学［M］第7版，北京：人民卫生出版社，2011:11、136-137
3  姚丽汾 、胎心监护在产程应用中的临床价值 现代医药卫生，现代医药卫生，2001，27：2121

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