药学监护对老年心血管疾病患者临床用药指导的

【摘 要】目的：探讨药学监护对老年心血管病患者临床用药临床指导的意义。方法：运用老年心血管病患者药代动力学特点、药物的相互作用、药物的依从性以及遵循循证医学证据综合分析指导临床合理用药。结果：保证药物选择的种类、剂量、给药途径、给药方法、药物治疗检测和向病人提供与药有关的咨询服务。讨论：对临床用药的要求提高治疗和质量的提高指导、帮助病人和医护人员安全、有效、合理地使用药物，定期对药物的使用和管理进行科学评估。确保诊疗计划中每一项药疗都有其指征，药疗方案对患者是安全和适当的。
【关键词 】药学监护  心血管疾病  临床指导
药学监护 (Pharmaceutical  Care，简称 PC )也称为药学保健。在 1987年由美国的Hepler和 Strand提出。在 1988年新德里世界药学大会上加以明确并特别作了推荐。 PC的统一定义是：药师的使命是提供 PC 。PC是提供直接的、负责的与药物有关的监护，目的是改善病人生活质量^[1]。PC目前已得到世界范围同行普遍认可。是医院医疗工作的重要一环，也是21世纪医院药学管理模式改革的一个重要方面。目前我国医院药事管理仅仅扮演的是一个医疗与患者之间服务的中转站的角色,即患者的用药由医生决定,药学人员只负责配送,没有对患者的合理用药提出异议,使药学监护完全流于形式,药剂人员扮演的仅仅是售药员的角色,也随之而来的是导致从事药事服务人员的素质参差不齐。导致药学对患者全程用药的指导的苍白无力。随着社会的进步、生活水平的提高、人口老龄化，人们对健康需求的日益提高，摆在我们面前的心血管疾病患者呈逐年上升的趋势，现代医院药学将不得不从药品供应管理向药学监护转化。随着社会发展，PC 也是中国药师的出路。随着临床药学的兴起，传统的医院药学改革也势在必行。医院药学的发展在历史上经历了三个时期：①调配时期；②临床药学时期；③药学监护时期。临床药学的三个主要内容是：药师参与临床治疗、药物检测和药物信息咨询。药师的任务是保证病人用药的合理、安全和有效。药师从道德上讲有责任保护病人免予药害之忧。已不再是满足患者有药可用，要求提高治疗质量甚至生存质量，提供优质、高效、低消耗的药学服务。PC 的发展是一种必然趋势。药学监护在发达国家受到高度的重视。一是可以促进药物的合理使用，提高治疗效果；二是减少药物的不良反应，预防药源性疾病的发生：三是改善病人的生活质量和延长寿命；四是减少和杜绝不合理用药，减低医疗费用，节约药物资源；五是提高药师在医院及社会的地位及形象。  
现阶段提高老年人特别是老年心血管病患者的健康指数、生活质量,不仅是医生的职责，已迫在眉睫地摆在广大药学人员面前。作为临床药师应对老年人心血管疾病患者指导合理用药的几个要点作一概述。
1　要根据老年心血管病患者药代动力学特点，指导临床合理用药
老年人由于各器官功能逐渐衰退,药代动力学特点发生了很大变化。老年患者胃肠功能降低, 胃黏膜和肌肉萎缩,胃酸分泌减少, 导致胃动力和排空减慢使药物吸收减少。老年患者药物肝脏代谢降低，肝血流减少,肝脏退行性改变,肝细胞减少,相关酶的活性降低,使药物代谢减慢,半衰期延长,血药浓度升高,药物毒副作用的发生率增多。老年患者肾单位的数量、肾小球表面积及肾小管的长度均随增龄减少。导致药物的排泄减少，大多数药物及其代谢产物均经肾脏排泄,而>65岁患者其肾血流量仅为年轻时的40%~50%,由此导致肾小球滤过率下降,经肾脏排泄的药物易在体内蓄积产生不良反应或中毒。老年患者对大多数药物的敏感性增强，对肝肾功能有损害的药物、消化道作用药物或联合应用药物的耐受性明显下降。药片分解延缓,加上由于老年人血浆白蛋白合成减少,药物在体内呈蛋白结合型成分减少,而有药理活性的游离型成分增加,使药物的作用增强,易出现毒副作用。因而老年人用药剂量应低于青壮年人。老年患者用药依从性下降随年龄增长,个体差异增大。常用药物之间的相互作用及其不良反应增多。临床药师要根据老年人药代动力学特点,结合病情,建议患者合理选择药物种类和剂量。
2          根据心血管药物的特性,指导临床合理用药
老年心血管病患者常多系统疾病并存,所需治疗药物也相对较多。药物之间的相互作用包括代谢以及排泄等方面的相互影响及药物治疗作用的拮抗作用或协同作用,药物毒副作用的拮抗、相加作用等。临床冠心病、高血压病,慢性肾功能不全、脑血管病、糖尿病及其他感染情况等同时发生在一个患者身上,需要同时服用几种甚至十几种以上药物。研究报道,同时应用5种药物者,相互作用发生率5%,其不良反应的发生率18.6%。20%以上的药物不良反应与药物相互作用有关^[2]。因此,必须注意药物之间的相互作用和影响。临床药师要充分了解心血管疾病的常用药物如五大类降压药、五大类抗心律失常药物，抗心绞痛药物以及抗心衰药物的药理作用特性以及药物的相互作用。比如β受体阻滞剂广泛运用于心血管领域，可以治疗心力衰竭、心律失常、高血压病及迷走神经性晕厥等疾病。但它与慢钙离子通道拮抗剂如维拉帕米和地尔硫卓一起使用时负性肌力及负性传导作用相加,可导致低血压、心动过缓,甚至心脏骤停；与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和利尿剂一起使用时,可能会导致低血压；与普罗帕酮、胺碘酮、地高辛其中一种药物联合使用可提高抗心律失常效果，但同时也增加毒副作用,须各自减量；与扩管药物硝酸酯类合用可加强抗心绞痛作用,合用时两药须减量,以免血压过低；经肾排泄的β受体阻滞剂(阿替洛尔、纳多洛尔、索他洛尔)与抗心律失常药一起使用时,可提高后者血药浓度,易发生毒副作用；与保钾利尿剂一起使用易引起高血钾；与排钾利尿药可使强心苷作用增强；与蛋白结合率高且结合力强的药物如磺胺类药物、阿司匹林等可以使口服抗凝药华法林等血浆药物浓度增高；阿司匹林、双嘧达莫等药物联合使用,可以增加出血可能；因此,临床医师应对老年患者起协同作用的药物联合应用时须注意减小应用剂量,观察各药物的毒副作用。如氨茶碱通过对磷酸二酯酶的抑制，可使环磷酶腺苷增加，与β受体阻滞剂联合应用可导致拮抗作用。应用抗糖尿病药物治疗时应尽量避免使用β受体阻滞剂，因为β受体阻滞剂能抑制胰岛素释放使血糖升高,也掩盖低血糖所产生的心动过速。因此我们对老年心血管病患者用药原则应该是以最少种类的药物获得最大的治疗效果,注意药物与机体之间相互关系和药物之间相互作用,使药物的药理作用能转变为治疗作用,并密切观察用药后患者的反应。科学合理的指导患者用药。
3          遵循循证医学证据,指导临床合理用药
随着老年医学的发展,越来越多的循证医学开始涉及老年人这一领域。许多心血管疾病治疗指南也开始对老年人的治疗标准有了明确的规定。如我国高血压指南将高龄老年人的收缩压正常值定为150 mm Hg(1 mm Hg=0.133kPa),高于其他年龄组;在应用华法林抗凝治疗中,老年人国际标准化比值(INR)的目标值较年轻人低。2001年美国心脏病学会和美国心脏病协会及欧洲心脏病学会(ACC/AHA/ESC)心房颤动指南建议,对于年龄>75岁,没有明显出血禁忌证的患者进行抗凝治疗时,INR的控制范围为1.6~2.5。这些研究结果一方面基于老年人生理方面自身的特点,另一方面也为我们提供了治疗原则和标准。但是,我们必须认识到,老年人个体差异很大,体力和健康状况不相同,合并疾病种类不相同,因此治疗心血管疾病过程中,必须根据老年人生理特点遵循个体化原则,而不能照抄照搬指南,将指南和医学实践完全对立起来。对于老年患者,制定个体化治疗方案以及严密观察药物治疗效果非常重要。研究显示,老年人心脏中的β受体数量下降及敏感性降低,单纯应用β受体阻滞剂治疗,只有1/3的患者血压控制在正常水平。此外,肾素-血管紧张素系统的活性较年轻人低,且约半数的老年高血压患者为低肾素型,因此,ACEI类药物作为单纯降压治疗在老年人中的效果并不理想。利尿药广泛用于高血压的一线治疗,其对血容量增高为主的高血压及低肾素型高血压有效,但老年患者常伴有低血容量及血黏度增高,利尿剂可进一步削减血容量而对老年患者不利,且尚有引起低血钾、低血镁、高血糖、高尿酸、血脂异常等不利作用。对老年高血压患者应根据个体所患疾病状况,给予多种药物小剂量联合治疗是更合适的选择。如高血压合并糖尿病在老年心血管疾病中多见,治疗首选ACEI与钙离子拮抗剂(CCB)合用,有利于改善血管内皮功能,同时,ACEI扩张静脉可抵消CCB扩张动脉所致回流受阻,减轻踝部水肿,在降低蛋白尿、保护肾功能方面也优于单用。老年高血压以单纯收缩期高血压多见,其降压治疗时应从小剂量开始,逐渐增加剂量。对收缩压显著增高的老年人暂时降压至目标值是必要的。但应避免降压过快、过猛。因为老年人血压反射敏感性减退,迅速下降的血压不能即刻得到代偿,易导致心、脑、肾等器官血流灌注不足。老年人的抗心律失常药物治疗是另一需要特别关注的问题。由于老年人窦房结功能差,多数抗心律失常药,如心律平、胺碘酮、地高辛等都对窦房结有不同程度抑制作用,应在严密观察下小剂量应用。有些阵发性快速心律失常的老年人,可能是由于病态窦房结综合征所致,这类患者在用上述药物时,可能出现相对较为严重的窦性停搏,甚至晕厥,必须慎用。用药剂量在老年人必须注意个体化,通常应根据年龄、体重和体质情况而定。对年龄较大、体重较轻、一般情况较差的老年患者应从“最小剂量”开始,采取阶梯递增剂量。如>70岁患者从常用成人剂量的1/4开始,>80岁患者从更小剂量开始等。在有条件的医院应积极开展血药浓度监测,以便更准确地根据个体差异调整用药剂量。掌握好最佳的用药时间:如心绞痛患者应根据发作的时间和规律给药,夜间发病可在晚10点以后加药,而典型劳力性心绞痛患者可在活动、大便,甚至进食前含化硝酸甘油或喷雾吸入。β受体阻滞剂早晨给药好或早晨剂量应偏大,避免晚间给药,因为老年人夜间迷走张力高易发生心动过缓^[2]。
4        加强对患者的合理用药的健康宣教，指导临床合理用药  
许多研究显示,老年人科学用药依从性较差。老年心血管病患者常常因为药价过高经济负担过重、用药品种多,量大不愿服药。记忆力减退不能按时遵医嘱正确服药。对所患疾病及用药知识认识不够,影响服药。缺乏家庭合理用药和药品保存常识,影响治疗效果。如硝酸酯类长期不合理应用易导致耐药性发生；速效硝酸甘油要放在棕色瓶子里避光才不至于发生化学变化而失效。常用的阿司匹林,因其在潮湿的环境下可逐渐分解成醋酸和水杨酸,既影响药效又对胃有较大的刺激性。老年患者乱投医，听信广告盲目滥用保健药导致药物滥用以及有些药长期使用后“急刹车”停药,会引起疾病的“反跳现象”;如抗心绞痛的药物β受体阻滞剂或硝酸酯类药物以及降压药的突然停用,可造成病情加重。所以,长期服用上述药物的患者病情平稳后,在医师的同意和指导下也应经过逐渐减量或间断服药,然后慢慢停药。药师缺乏与患者交流随访导致药物使用的依从性差。总之,对于老年心血管病患者,如何选好药,用好药,如何最大限度地减少药物不良反应是临床药师面临的比较复杂的问题。在循证医学的指导原则下,根据老年患者的生理特点,采取个体化的治疗原则,强调疗效的同时,注意药物的毒副作用及药物之间的相互作用,并做到药师、患者之间密切配合,才是提高老年患者心血管疾病治疗质量的关键。
药师的使命是提供 Pc。Pc是提供直接的、负责的与药物有关的监护 ，目的是改善病人生活质量。这一使命把医院药学的全部活动建立在以病人监护为中心的基础上，以最大限度改善病人健康为目标。药师承担起监督、执行、保护病人用药安全、有效的社会责任^[3]。
目前，我国药事管理的现状是医院的药师把重点工作放在药物供应上，没有把主要精力放在查房、会诊、查阅病历、提供药物检测等工作上，更没有为每位病人建立正规的药历，详细记录病人的药物治疗情况和用药前后化验的结果。充分担当起药师在药物治疗方面的责任。所以，药师在实践中必须施展专业才能，更新自己的观念，正确宣传PC、理解 PC、适应 PC，努力营造让 PC逐渐深入人心、健康发展。未来的医院药师应该既懂药又了解临床，其基本工作为： 血药浓度监测与解释，临床治疗咨询与会诊、单剂量作业、病人出院后药物使用教育，门诊病员药物咨询、药物不良反应监察与鉴定，新型制剂开发、参与新药临床评价方案的制定等。确保诊疗计划中每一项药疗都有其指征，并且该药疗方案对患者是安全和适当的。 通过发挥药师的专业特长，保证理想的用药结果，让每个老年心血管病患者生活在安全用药的阳光下。
参考文献
[1]高世嘉．药学发展的新阶段——药师监护．中国药学杂志， 1995，30(2)
[2] 范利.关注老年心血管病的合理用药.中华老年心脑血管病杂志,2007,578(9).
[3] 庞玉贤、庞玉杰、贺利明.开展药学监护的重要意义.医学创新研究,2007,151(4).  
 
职称论文发表----博途论文网